肩袖损伤

慢性肩关节疼痛已成为继慢性头痛、慢性腰痛之后的第三大疼痛。肩袖损伤系造成肩关节疼痛的主要原因之一。

1.肩袖损伤机制

肩痛患者中，肩峰下撞击症患病率最高，占36%，患者常诉肩关节上举时肩部疼痛明显，肩关节疼痛最常见的原因之一系肩峰下撞击症影响肩袖所致。肩袖与肩峰之间距离较窄，当肩峰出现退变时，如骨质增生等，可使肩峰下空间进一步变窄，同时肩胛骨和肱骨的不正常运动、姿势上的异常、肩袖和肩胛周围肌肉的薄弱等因素都是导致肩袖损伤的解剖因素。故撞击学说认为肩峰的形状对肩袖损伤可能有重大意义。这便是常说的肩峰撞击学说。

2.肩袖损伤的诊断

肩袖损伤常由临床表现及辅助检查等共同诊断。临床多表现肩部疼痛、肩关节活动障碍。关于肩袖损伤的辅助检查较多，包括x线平片、超声和磁共振成像等

2.1超声诊断

自上世纪80年代初超声诊断肩袖撕裂开始应用于临床，其具有准确性、价格低廉和无辐射性，可动态跟踪观察，且能发现冈上肌以外的其他肩袖损伤及肱二头肌长头腱疾患，此法操作方便、省时、费用亦较低。

2.2磁共振成像检查

磁共振成像（magnetic resonance imagine，MRI）在诊断部分和全厚度肩袖撕裂有高敏感性和特异性，是优秀的非侵入性技术，可以用来诊断疑似患者肩袖损伤。MRI可给撕裂的大小和程度提供详细信息，包括软组织形态结构、肌肉信号强度以及脂肪变性等重要信息，这有助于外科医生更好地规划手术类型及为评估预后提供依据。然而，MRI具有一定的缺点，如不普及，心脏起搏器患者、某些金属植入物和幽闭恐怖症的患者都是禁忌。

3 、非手术治疗

（1）一般治疗

一般治疗主要是保护受损部位，忌反复运动，注意休息，避免加重肩袖损伤，减少疼痛发生。通常口服非甾体抗炎药或中成药，非甾体抗炎药可抗炎镇痛，中成药具有舒筋活血、消肿止痛作用，两者均可缓解疼痛；外用膏布贴剂，因其直接作用于病变处，可迅速缓解疼痛。

（2）肩关节注射治疗

将甾体类药物联合局部麻醉药进行肩关节注射治疗，如关节腔内、肩峰下滑囊等，一般可以取得较好疗效，因其在不可视条件下，故安全性难以有保障。随着超声的发展，它具备可视化、无辐射、便携性、易操作等优势，越来越受临床医生喜爱。在超声介导下行肩关节注射治疗时，因注射部位不同，所采用的方式也略为不同，患者可采用坐位或卧位，例如在行肩关节肩峰下滑囊注射时，患者采用坐位，医生位于患者身后，嘱患者患侧肩部外展并轻微内旋，正常情况下，肩峰下滑囊几乎不可见，但在急性炎症时，超声影像上可见低回声积液，高回声囊壁，在慢性炎症期，影像可见囊壁增厚伴或不伴有积液。

在超声引导下进针（长轴），在关节内注入醋酸曲安奈德40 mg联合1%利多卡因4 ml配成抗炎镇痛液。在超声介导下行肩关节注射治疗，可动态清晰地观察体内穿刺针的位置，避免对神经及软组织的损伤，同时也避免了将药物误注入血管的危险。

（3）康复理疗

运动训练：在肩袖损伤康复中，手法及运动训练是常用的治疗手段。先锻炼受损部位关节，尝试肩关节收展动作，并尽量缓慢增加训练幅度；再增强肩袖肌肉锻炼，促进上肢运动能力恢复，并调节关节与肢体协调性，可适当进行负重和投掷训练，每日3～4次，每次20～30 min。

物理因子治疗：治疗仪发出能量震波进入人体不同组织时会产生各种机械应力，不同的机械应力作用不同，如拉应力可以促进微循环；压应力改善细胞携氧能力，达到治疗目的。再加上体外刺激可对神经末梢产生超强刺激，降低神经敏感性，减慢传导、缓解疼痛，在治疗软组织损伤性疼痛时疗效显著。超声波治疗法，治疗强度大约是在1 W/cm2左右，1次/d，15 min/次。超短波仪的治疗也是1次/d，15 min/次。

肌内效贴：肌内效贴是具有弹性及防水透气的胶带，贴扎在皮肤上可持续性使皮肤向特异性方向牵拉，贴布上没有药物，所以致敏性较低。肌内效贴是一项较新的治疗技术，可减轻水肿，放松肩袖肌，保护软组织，缓解疼痛，促进损伤恢复，并可在康复期增加关节活动度，加强目标肌的肌力，帮助患者更好地完成康复训练。

4、手术治疗

肩袖损伤的患者首先选择的治疗方式是非手术治疗，若非手术治疗效果欠佳，再选择手术治疗。目前，肩关节镜技术在临床上已广泛使用，已成为肩袖修复的关键技术。手术方式包括单排技术和缝线桥技术，上述所有手术过程都是在沙滩椅体位下在全身麻醉下进行。

术后患者需要进行康复训练。不同时期应进行不同的训练方式，例如：术后第1日行轻摆运动和三角肌等长练习，术后3周之后行被动活动的伸展运动，术后3个月行加强运动。