骨折

【概述】

在临床上单纯的桡骨骨折相对来说比较少见可由直接或者间接暴力引起，其在桡骨的任何部位均可引起骨折，但一般在桡骨的中下1/3处居多。约占平时骨折的1/10，多见于老年妇女、儿童及青年。桡骨上端骨折则是由于暴力作用的关系，当提携角、肘关节呈自然外翻状，在跌倒手部撑地时暴力由远及近沿桡骨向肘部传导，当抵达桡骨上端时，桡骨头与肱骨小头相撞击，引起桡骨头、桡骨颈或两者并存的骨折。暴力再大一些，可引起尺骨鹰嘴骨折或肱骨外髁骨折及脱位等。

【临床表现】

1.症状：局部畸形、肿胀、疼痛、淤青、功能障碍。

2.体征：腕部肿胀、压痛明显，手腕部活动明显受限，伸直型骨折有典型的餐叉样和枪刺样畸形，尺骨茎突在同一平面，直尺试验阳性。屈曲型骨折与伸直型相反，因尺骨为轴心骨、桡骨为旋转骨，前臂在旋转活动时桡骨受旋转肌的牵拉作用，桡骨单骨折因尺骨完整常有明显的旋转移位，与尺、桡骨双骨折的桡骨移位基本相同，故在桡骨下1/3骨折时应注意检查有无下尺桡关节脱位的表现。

3.需注意神经及血管有无损伤，并观察患肢末梢血运、感觉情况。

【辅助检查】

1.X线可清楚显示骨折及其类型，伸直型桡骨骨折远端向背桡侧移位，关节面掌侧及尺侧倾斜角度变小、消失，甚至反向倾斜，桡骨远端与近端嵌插。屈曲型桡骨骨折远端向掌尺侧移位。

2.必要时可行CT+四维重建进一步明确骨折部位的具体情况，对手术治疗有指导意义。

【临床分型】

1.伸直型骨折（Colles骨折）最常见，跌倒时腕关节处背伸及前旋前位，手掌着地，暴力集中于桡骨远端疏松骨质处而引起的骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可见骨骺分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎性骨折，骨折端因嵌插缩短、粉碎性骨折可累计远端关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。

2.屈曲型骨折（Smith骨折）较少见，骨折发生机制于伸直型骨折相反，跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。

3.巴尔通骨折（Barton骨折）是指桡骨远端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位者。跌倒时手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨折常向近侧移位，并有腕关节脱位或半脱位。

4.桡骨干骨折：直接暴力和间接暴力均可造成。

5.盖氏骨折（Galeazzi骨折）为桡骨干中下1/3骨折伴尺桡关节脱位。

【诊断】

患者有明确的外伤史，如间断暴力或直接暴力 。摔倒、车祸、坠落、挤压外伤等。结合临床体征及辅助检查可明确诊断。

【治疗】

一、非手术疗法

适用于稳定型骨折。

1.西医治疗

(1）卧床休息，采用石膏四头带或小夹板功能位外固定。

(2）非甾体类抗炎药：如布洛芬片、塞来昔布胶囊、艾瑞昔布片等； 肿胀明显可静滴甘露醇注射液及七叶皂苷钠注射洲脱水消肿；对骨质疏松严重的病人可静滴骨肽注射液及鹿瓜多肽注射液促进骨质愈合。

(3) 无明显移位的骨折：用石膏四头带或小夹板固定腕关节功能位3-4周。

(4) 有移位的Colles骨折或Smith骨折；多可手法复位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及关节面者常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎性骨折、累及关节面者，常用提按复位法。复位后保持腕关节掌屈及尺偏位，石膏或夹板外固定4周。屈曲型骨折纵向牵引后复位方向相反，复位后腕关节背屈和旋前位固定4周。固定后立即拍片复查对位情况，如不理想应及时调整。

2.中医治疗

（1）中药治疗

（2）中成药

二、手术疗法

粉碎性骨折，复位困难或不易复位者，常需手术治疗。根据情况使用克氏针、螺丝钉或T型钢板内固定术。

常见合并症：切开深层软组织感染、创伤性关节炎、关节活动受限、关节僵硬、移位骨化、骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、神经损伤、肌腱损伤、前臂骨筋膜室综合征等。

合并症处理：骨折畸形连接，凡导致功能障碍者，应手术纠正畸形及固定，下尺桡关节脱位影响前臂旋转者，可切除尺骨小头。合并正中神经损伤，观察三个月不恢复者，应探查松解神经，并修平突出的骨端。迟发性伸拇肌腱断裂者，应去除骨赘、修复肌腱。

三、 康复及运动治疗

1.物理因子治疗

骨折或经临床治疗48小时后，可开始物理因子治疗可有效促进局部血液循环，促进骨痂的生长和修复。蜡疗、红外线照射、超声波、直流电离子导入等

2.运动治疗

① 第1天～2周：鼓励患者做“张手握拳”运动，缓慢且用力，尽可能张开手掌，保持2秒，握拳时，必须尽量用力，保持2秒。练习强度不应该引起剧烈疼痛和肿胀加重。

② 第2～4周：患肢在健侧手的帮助下，逐渐增大肩关节、肘关节的活动范围。

③ 第4～6周：根据X线显示骨折端骨痂情况，更换石膏或小夹板将肘关节解放，继续增大肩关节、肘关节的活动范围，禁止行前臂旋转训练。

④ 第6～8周：骨折达到临床愈合，进行患肢肩关节、肘关节、腕关节和手的各种主动AROM训练，逐渐进展到患肢各关节的抗阻运动。每次练习15-20分钟，3-4次/日。X线片检查见骨折端有连续性骨痂形成方可进行前臂的旋转运动。

⑤ 第8～12周：进一步加强前臂旋转运动，逐渐加强上肢肌力训练及抗阻运动，恢复日常生活能力。禁止前臂水平提拿重物。

⑥ 第12周以后：继续加强患肢肩关节、肘关节、腕关节和手的各种ROM训练，及前臂各组肌肉肌力及抗阻训练，逐步恢复日常生活活动能力及工作能力。

【疗效评价】

1.痊愈：生命体征平稳，临床症状消失，神经症状消失，符合骨折临床愈合标准和或骨性愈合标准。

2.显效：生命体征平稳，临床症状缓解，神经症状缓解，切口良好，骨折复位固定良好。

3.有效：生命体征平稳，疼痛减轻，神经症状减轻，骨折复位固定良好。

4.无效：疼痛、神经症状无减轻或加重。

【预防】

注意运动损伤及避免交通事故。高处作业时遵守安全准则和防护措施。

   二、腰椎骨折

【概述】

腰椎骨折是临床最为常见的脊柱创伤，约占所有脊柱骨折的90%。胸腰段(T11一L2)为脊柱胸椎前凸和腰椎后凸的转换点，近端为后凸活动度较小的胸椎，远端为前凸活动度较大的腰椎。这一交界节段的解剖特点决定其所受应力负荷较大，加之此处无骨性结构保护，肌肉组织相对薄弱，关节突关节尚未完全由额状面转变为矢状面，易受旋转和剪切力的损伤等，因此，胸腰段创伤时骨折脱位的发生率高，也正因为这一解剖特点，使腰椎骨折难以与下胸椎骨折截然分开。

绝大多数的腰椎骨折损伤由间接暴力引起，如从高处坠落，使身体猛然屈曲，可发生颈椎或胸腰段交界处骨折。弯腰工作时，重物落下打击头部、肩部或背部，使脊椎剧烈屈曲，同样可发生腰椎骨折损伤；直接暴力如战伤、爆炸伤、直接撞击伤都可造成腰椎骨折。

【临床表现】

1.症状

患者有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压等。症状：伤处局部畸形、疼痛，如胸背痛、腰痛或下肢痛。常合并脊髓损伤，可有不全或完全瘫痪的表现，如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等，严重者可有危及生命的表现。

2.体征

检查时脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血，棘突有明显浅压痛，脊背部肌肉痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。胸椎骨折躯干活动受限，合并肋骨骨折时可出现呼吸受限。腰椎骨折时腰部有明显压痛，屈伸下肢明显感腰痛。

【辅助检查】

1、X线摄片：X线表现：（1）棘突间间隙增宽；（2）脊椎间半脱位；（3）脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧，上述变现在屈曲位摄片时更为明显。（4）下一节椎体前上方有微小突起表示有轻微的脊椎压缩性骨折。

2、CT扫描：X线检查有其局限性，不能显示椎管内受压情况，凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失量。

3、MRI检查：CT扫描不能显示出脊髓损伤情况，为此必要时应作MRI检查，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

【临床分型】

压缩性骨折：这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构较少受影响，椎体通常成楔形。该骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此类骨折一般为高空坠落伤、足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。

爆裂性骨折：稳定性爆裂性：骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。

不稳定性爆裂性骨折：这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。

Chance骨折：为椎体水平撕裂性损伤。以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力量大，使脊柱过伸而产生损伤，例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。

骨折-脱位：移动性损伤。暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破坏，在损伤平面，椎沿横面产生移位，通常三个柱均毁于剪力，损伤平面通常通过椎间盘、同时三个柱均毁于剪力，损伤椎间盘、椎板、椎弓根、棘突、横突关节等。

【诊断】

1.外伤史：如车祸、高处坠落、躯干部挤压等。

2.症状：伤处局部畸形、疼痛，如颈痛、胸背痛、腰痛或下肢痛。常合并脊髓损伤，可有不全或完全瘫痪的表现，如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等，严重者可有危及生命的表现。

3.体征：检查时脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血，棘突有明显浅压痛，脊背部肌肉痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。胸椎骨折躯干活动受限，合并肋骨骨折时可出现呼吸受限。腰椎骨折时腰部有明显压痛，屈伸下肢明显感腰痛。

4.影像学检查有助于明确诊断，确认损伤部位、类型和移位情况。

【证候分类】

外伤血瘀

【治疗】

(一）非手术疗法

适用于稳定型骨折。

1.西医治疗

(1）卧床休息。前柱压缩性小于I度、脊柱后凸成角小于30度、椎管受累小于30%、无神经症状患者，胸、腰围固定，卧硬板床。

(2）非甾体类抗炎药：如布洛芬片、塞来昔布胶囊、艾瑞昔布片等； 肿胀明显可静滴甘露醇注射液及七叶皂苷钠注射洲脱水消肿；对骨质疏松严重的病人可静滴骨肽注射液及鹿瓜多肽注射液促进骨质愈合。

2.中医治疗

治疗原则：舒经通络，活血化瘀。

(1）中药治疗。

(2）中医外治

针刺：前期局部经穴，阿是穴、膈腧、血海、三阴交、足三里；中期局部经穴，阿是穴、三阴交、手三里、足三里、合谷；后期局部经穴，阿是穴、肝俞、肾俞、脾腧、腰阳关。

（二）手术疗法

不稳定骨折，尤其伴有脊髓或神经损伤者，应尽早手术。

（1）压缩性骨折

脊柱压缩近II/III度、脊柱后凸成角大于30度、有神经症状患者，需手术治疗，主要是复位、减压、固定和植骨融合术。

（2）爆裂性骨折

脊柱后凸明显、椎管受累大于30%、有神经症状患者，需手术治疗，主要是复位、减压、固定和植骨融合术。

（3）Chance骨折：过伸外固定3-4个月；伴明显脊柱韧带/椎间盘损伤时手术治疗。

（4）骨折-脱位：多合并脊髓损伤，需手术治疗。

（5）附件骨折：卧床休息即可。

（三）康复及运动治疗

1.物理因子治疗

骨折或经临床治疗48小时后，可开始物理因子治疗可有效促进局部血液循环，促进骨痂的生长和修复。蜡疗、红外线照射、微波、超声波、直流电离子导入等治疗。

2.运动治疗

（1）不合并脊髓损伤的康复

对于稳定型骨折，强调康复早期介入、早期离床。对于不稳定型骨折，根据术者建议佩戴支具离床。术后3日可进行康复训练，早期以深静脉血栓预防、呼吸功能训练、转移训练及四肢的主动活动练习为主。2周后急性症状缓解后，指导患者进行腰部伸展练习及翻身练习，逐渐增加核心肌群的等长收缩练习。6周后可起床活动，床下训练时佩戴合适的支具，2个月后骨折基本愈合，逐渐减少矫形器佩戴时间，直到停止使用。

（2）合并脊髓损伤的康复

术后早期，注意体位摆放及床上转移训练，防止压疮；注意保持踝关节功能位，防止足下垂；呼吸训练可以促进排痰及改善胃肠道功能；下肢被动活动练习，避免因挛缩造成关节活动受限；鼓励患者进行上肢的主动活动及力量训练，为下地时支撑辅助器械做准备。待患者一般情况稳定后，佩戴支具进行起床训练，注意循序渐进，避免体位性低血压；增加核心肌群等长收缩练习及下肢渐进性抗阻肌力练习，选择相应矫形器，逐渐增加站立训练、站立位平衡训练及步行训练。必要时辅以功能性电刺激、减重步行训练、四肢功能及日常生活活动能力训练。

【疗效评价】

1.痊愈：

生命体征平稳，临床症状消失，神经症状消失，符合骨折临床愈合标准和或骨性愈合标准。

2.显效：生命体征平稳，临床症状缓解，神经症状缓解，切口良好，骨折复位固定良好。

3.有效：生命体征平稳，疼痛减轻，神经症状减轻，骨折复位固定良好。

4.无效：疼痛、神经症状无减轻或加重。

【预防】

注意避免交通事故，高处作业时遵守安全准则和防护措施。