腰椎间盘突出症

【概述】

      腰椎间盘突出症是较为常见的疾病，因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，发生退行性改变后，在外力作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症好发于20～50岁男性，以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。

【临床表现】

(一)症状

1.腰痛

      是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

       绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1椎间盘突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。

3.马尾神经症状

       向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

(二)体征

1.一般体征

      (1）腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。

      (2）腰部活动受限。大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。

      (3）病变的椎间隙压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛、叩痛。80%～90%的病例呈阳性，叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。

2.特殊体征

        (1）直腿抬高试验及加强试验阳性。

        (2）股神经牵拉试验。

3.神经系统表现

       (1）感觉障碍。视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常，阳性率达80%以上。

      (2）肌力下降。70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。

       (3）反射改变。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。

【辅助检查】

1.腰椎X线平片

单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。

2.CT检查

      可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。

3.磁共振（MRI）检查

      MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。          

4.其他

      电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。

【诊断】

       对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。

【证候分类】

（1）寒湿痹阻型

证候：腰部及下肢疼痛，重着麻木，腰部转侧不利，逐渐加重，静卧不减，遇阴雨天则加重。舌淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

（2）湿热痹阻型

证候：腰腿疼痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，遇热或雨天痛增，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

（3）气滞血瘀型

证候：腰部及下肢疼痛如针刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯卧不便，重则不能转侧，痛处拒按。舌质暗紫或有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤史。

（4）肝肾亏虚型

证侯：自感腰膝酸软疼痛，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，日久不愈，舌淡、苔白少、脉沉细。

【治疗】

(一）非手术疗法

      腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。

1.西医治疗

(1）卧床休息，初次发作时应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。较舒适的卧床姿势是仰卧位，在膝关节和头下各放置一个枕头，肩、膝抬高。侧卧位，位于上方的膝关节屈曲，在两膝关节之间放置一个枕头。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，坚持很重要。
 (2）非甾体消炎镇痛药，神经根疼痛多数情况下以炎性疼痛为主，在无禁忌症情况下，首先考虑非甾体消炎镇痛药，如布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。
 (3）肌肉松弛药，伴有肌肉痉挛者，可使用肌肉松弛药，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。

(4）脱水剂，考虑有神经水肿时可使用脱水剂甘露醇。
(5）支持治疗可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。

(6）皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。

(7）髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。

2.中医治疗

 (1）寒湿痹阻型

中医治法：散寒除湿，通络止痛

 (2）湿热痹阻型

中医治法：清热祛湿，舒经通络

 (3）气滞血瘀型

中医治法：行气活血，散瘀定痛

(4）肝肾亏虚型

中医治法：调补肝肾，壮骨养筋

以上类型可以分别配合体针、牛氏手法治疗、艾灸拔罐、穴位注射、中药方剂。

3.针刀治疗

①椎间孔内口， 棘突下缘旁开约5mm，与棘突下缘向上约5mm的交汇点，即为进针刀点。此处是侧隐窝，位于下关节突内下缘，此处的黄韧带菲薄。

②椎间孔外口（神经根管外口），在棘突下缘往上约8mm，与棘突下缘正中点旁开约10mm～13mm交汇点进针刀。

4.微创治疗

①自体富血小板血浆注射治疗（PRP）

      富血小板血浆（PRP）被证实可以修复损伤的椎间盘，取自体血通过离心分离出富含血小板的生物活性因子，对椎间盘有修复作用，纤维环内的胶原蛋白会再次聚集，帮助恢复退变椎间盘的结构和功能。

②臭氧治疗

      臭氧可以氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，髓核变性、干涸、回缩，减轻椎间盘以及髓核对神经根的压迫。臭氧的抗炎作用减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。

③髓核化学溶解法

      利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。

④射频消融技术

      射频消融是治疗腰椎间盘突出的一个较好的方法，是利用低温冷冻切的技术在x片或者是ct透视下进行的，对患者进行手术切除，射频消融治疗腰椎间盘突出对患者的整体稳定性影响小，并且手术的安全性较高。

⑤经皮髓核切吸术/髓核激光气化术

       在X线下通过特殊器械进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。

(二）手术疗法

       手术适应证①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。

       手术方法经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。
（三）康复及运动治疗

1.牵引治疗。

2.中频。

3.红外线疗法。

4.微波。

5.直流电药物离子导入。

6.运动治疗，疼痛缓解后要及时进行康复训练。患者应避免进行增加脊柱应力的高冲击性运动，避免反复旋转和弯腰的运动。如某一特定的活动会引起严重的腰痛，或使疼痛明显加重，则应避免进行该活动，而尝试其他活动方式。

①胸椎及髋关节灵活性训练。

②腰腹的稳定性训练。

③力量训练。

【疗效评价】

三级评定法:

1.优：症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，恢复原有的生活能力和工作能力。

2.良：症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复部分改善，不能恢复原来的生活和工作。

3.差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。

【预防】

      腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。