原发性双侧膝关节病

【概述】

       膝关节病有原发性与继发性两种。原发性又称特发性，以人体自然老化为主，继发性则以后天慢性劳损及外伤为主，本章节主要叙述原发性膝关节病。

      原发性膝关节病，亦称为退行性骨关节病、骨质增生，发病率占全身位骨性关节病的首位，系由于老年或其他原因引起的关节软骨的无菌性、慢性进行性侵犯膝关节退行性改变。是以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症，并在关节边缘有骨赘形成。临床上可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状，在发达国家中年以上人群是慢性致残的主要原因，由于膝关节的疼痛和功能障碍严重影响患者生活质量而得到医学界广泛关注。

      年龄是发病的主要因素，50岁以上的人，约80%具有关节退变，并于X线平片上显示增生样改变。但此组人群并不一定都有症状。

      本病与家族性遗传有关，远侧指骨间关节背侧的Heberden结节可能是受性别影响的常染色体单基因遗传病，女性多为显性，老年女性外显率为30%；男性则多为隐性，外显率仅3%，为前者的1/10。

       本病与关节负重过大有关，临床发现：身体过于肥胖时，特别是下肢和脊柱诸承重关节负荷过大时，必然妨碍关节软骨的营养。因此，这类人群的发病率比普通人群增加1倍。

【临床表现】

1.发病年龄多在50岁以上。

【辅助检查】

1.实验室检查：血细胞沉降率、血象均无异常变化。关节液常为清晰、微黄、黏稠度高，白细胞计数常在1.0×109/L以内，主要为单核细胞。黏蛋白凝块坚实。

2.X线平片：于早期并无明显异常，病变后期，关节间隙有显著狭窄，软骨下可有显微骨折征(micro fracture)，而后出现骨质硬化，最后关节边缘变尖，有骨赘形成，负重处软骨下可有骨性囊腔，形成典型的骨关节病征象。

3.CT及MRI检查可在早期发现关节软骨及软骨下骨质的异常改变。

【诊断】

1.本病多见于中老年，累及负重的膝关节。

2.受累关节隐痛，初期活动、劳累后加重，休息后减轻，进而持续性疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀增大，运动受限，畸形但无强直。

3.后期X线示有关节间隙狭窄，软骨下有囊性变和骨质硬化，关节边缘有骨刺骨赘形成。

4.骨赘脱落入关节腔形成游离体或核磁共振成像显示关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成。

具备临床表现和影像学特征即可诊断。

【证候分类】

1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、犹如刀割或明显重着感或患处表现肿胀感，畏寒，舌淡胎白腻，脉紧。

2.风寒热痹证：起病较急，关节红肿热痛，得冷则舒；可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结。舌红胎黄脉滑数。

3.淤血痹阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干涩。

4.肝肾亏虚证：膝关节隐痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，舌红少胎，脉沉细无力。

【治疗】

一、非手术治疗

1.西医一般治疗：休息，劳逸结合,可让患者在病情允许范围内活动,不可过度负重、受凉受潮，避免久坐，尤其不宜长久屈膝小于90°，须控制体重，以减轻负重；不宜跑步、跑山、踢球等运动；

2.西医药物治疗

应用消炎止痛药，此类仍是治疗该病的有效药物，尽管不可中止其发展，但可缓解症状，消除疼痛。常用的为消炎痛、复方阿司匹林、保泰松，近年来常用布洛芬、非普拉宗、萘普生、芬必得、扶他林等。也可应氯唑沙宗、舒筋灵等，急性炎症期还应给予抗生素治疗。

3.中医治疗

（1）寒湿痹症

（2）风湿热痹

（3）瘀血痹阻

（4）肝肾亏虚

根据不同症型给予中药、针灸、拔罐、手法推拿、中药外敷、中药熏洗等治疗。

二、针刀治疗

      定点取膝关节部变形和压痛最明显处，多在髌骨周围股骨内外髁，胫骨上端关节附近，根据痛点位置不同，可行纵行疏通剥离法 、横行剥离法、铲磨削平法、骨膜下放射状铲剥等手法。2个疗程后肿胀变形的关节开始恢复，膝关节的行动和活动能力明显改善。

三、支具应用  

      对于膝关节不稳、肿胀或轻度畸形可间断使用石膏、夹板、支架、护膝带或弹性粘膏带等增加膝关节的稳定，减少异常活动，消除肿胀，减少关节磨损，并可矫正和预防畸形。急性期红肿热痛或剧痛，应用支具时关节固定也有必要。

四、阻滞疗法  

      分局部痛点阻滞和关节腔内注射两种。

五、臭氧及PRP治疗  

     臭氧的抗炎作用减轻关节肿胀，从而达到缓解疼痛的目的。自体富血小板血浆注射治疗（PRP）通过自体血通过离心分离出富含血小板的生物活性因子，对膝关节韧带、软骨、半月板有修复作用。

六、手术治疗  

      对于症状严重者行手术治疗，可用关节镜手术，也可行骨赘切除、游离体摘除、半月板切除、关节清理术、关节融合及膝关节人工关节置换等手术。

七、运动及康复治疗

1.物理治疗

      通过物理因子治疗减轻膝部不适，缓解膝部疼痛，改善局部血液循环，减轻

肿胀。 直流电药物离子导入+中药涂擦治疗、中频、磁热、微波等治疗。

2.运动治疗和训练对膝关节病的关节功能的恢复有至关重要的作用。

【疗效评价】

1.临床治愈：膝痛肿胀反应消失，行走及上下楼梯无不适感。

2.显效：静息无膝痛无肿胀，欧阳活动时疼痛，行走时无疼痛，无影响工作及生活。

3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。

4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

【功能锻炼】

恢复期可配合功能锻炼。

1.坐位伸腿：坐位。双腿屈膝着地，将患膝缓慢伸直保持5～15秒后，恢复原状。

2.抱膝运动：仰卧位。健侧腿伸直，患侧腿屈膝屈髋，同时双手抱住该膝保持5～15秒，使大腿尽量靠近胸部，然后双手放松，伸腿放下。

上述动作5～20个/组，3～5组/次，2～3次/日。